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Vieille-Église-en-Yvelines
Commune des Yvelines - Rambouillet Territoires
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Fiche de surveillance des habitations
Civilité
Monsieur
Madame
Nom
Prénom
Adresse
Téléphone
E-mail
Date de départ
Date de retour
Quelqu'un est-il autorisé à pénétrer à l'intérieur de votre propriété ?
Oui
Non
Si oui, indiquez :
Nom
Prénom
Adresse
Téléphone
Personne à prévenir en cas d'incident
Nom
Prénom
Adresse
Téléphone
Lieu de contact pendant votre absence
Nom
Prénom
Adresse
Téléphone
Observations particulières
Observations
Le jardin de la propriété est-il accessible ?
Oui
Non
Autorisez-vous la Police ou la Gendarmerie à pénétrer sur votre propriété et éventuellement, en cas d'effraction, à l'intérieur de votre habitation ?
Oui
Non
Je reconnais que la présente demande n'engage d'aucune manière la responsabilité de la commune en cas de cambriolage, d'intrusions ou d'incidents divers.
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